Parkinson e disturbi alla vista

Sommario

Siamo lieti di ospitare la penna del dott. Simone Volpi (ortottista) che ci propone un articolo su “Parkinson e disturbi alla vista“.

Il Parkinson è una malattia neurodegenerativa a evoluzione lenta, ma pur sempre progressiva, che coinvolge alcune funzioni quali il controllo dei movimenti e dell’equilibrio. La malattia appartiene a un gruppo di patologie definite “Disordini del Movimento”; tra queste è quella con una maggior incidenza.

La causa della malattia è legata alla degenerazione dei neuroni dopaminergici a livello della substantia nigra mesencefalica, con conseguente deficit motorio della via nigro-striatale. James Parkinson è il medico londinese del XIX secolo che segnalò, per primo, la maggior parte dei sintomi del Parkinson nel “Trattato sulla paralisi agitante”.

La malattia è diffusa in tutto il mondo e coinvolge qualsiasi gruppo etnico. La malattia ha una lieve prevalenza nel sesso maschile e l’età media in cui insorgono i primi sintomi si attesta attorno ai 58-60 anni. È importante sottolineare che circa il 5% dei pazienti può presentare un esordio giovanile, si parla di una fascia d’età che va tra i 21 e i 40 anni.

Se prima dei 20 anni, è estremamente raro che il Parkinson si presenti, per una fascia che supera i 60 anni di vita questa malattia colpisce 1-2% della popolazione (3-5% quando si superano gli 85 anni).

I sintomi del Parkinson

Un tremore a riposo a una mano è spesso il primo sintomo di quella che è un’insorgenza della malattia estremamente insidiosa. Questo tremore è solitamente lento e grossolano, con un punto di massimo in stato di riposo, va invece a ridursi in fase di movimento.

Alcune caratteristiche sono:

• emozioni e fatica possono amplificare il tremore;
• gli arti possono essere coinvolti in modo asimmetrico;
• sia la lingua sia la mandibola possono essere coinvolte da questo tipo di tremore che può però ridursi con l’avanzare della patologia;
• la bradicinesia (movimenti lenti) è una condizione tipica del Parkinson, con il progredire della malattia si arriva a una sempre maggiore diminuzione dell’ampiezza dei movimenti (acinesia);
• la rigidità associata all’ipocinesia può indurre un affaticamento muscolare e sensazione di dolore ai muscoli;
• ipomimia (riduzione dell’espressività facciale);
• scialorrea e disartria, a volte la balbuzie, sono altre condizioni che possono insorgere;
• il paziente può sviluppare una grafia tremolante e piccola (micrografia) nel tentativo di controllare la rigidità.

L’instabilità posturale si verifica successivamente. I pazienti hanno difficoltà a iniziare i movimenti, barcollano e compiono piccoli passi. La postura con spalle incurvate è associata a festinazione, che può precedere il freezing della marcia nelle fasi successive.

Sintomi non motori

Tra i sintomi non motori troviamo:

• la demenza, condizione che nelle fasi avanzate del Parkinson si sviluppa in circa un terzo dei pazienti;
• disturbi del sonno;
• depressione.

Ecco qui un video pubblicato da Azienda ULSS2 – Marca trevigiana che ci illustra quelli che sono i sintomi non motori.

Sintomi neurologici

I sintomi neurologici si sviluppano a causa della sinucleinopatia che si verifica in altre aree del Sistema nervoso centrale, e consistono in:

• ipotensione ortostatica, legata ad una denervazione simpatica cardiaca;
• disfagia, correlata ad una ridotta motilità dell’esofago;
• stipsi, associata a dismotilità intestinale;
• iperattività vescicale;
• anosmia.

In alcuni pazienti questi sintomi, oltre a progredire nel tempo, possono fungere da anticipatore dei sintomi motori.

Il Sistema Visivo

I pazienti con Malattia di Parkinson hanno un’alta probabilità di sviluppare deficit visivi. Un decremento delle capacità visive può esser innescato da una diminuzione dell’innervazione dopaminergica a livello retinico.

Fra le varie problematiche a cui si può andare incontro troviamo anche:

• deficit visuo-spaziali;
• alterazione della sensibilità cromatica;
• diminuzione del controllo oculomotorio a livello dei muscoli oculari estrinseci.

Parkinson e disturbi alla vista: c’è spesso una sottostima di quelli che sono i sintomi oftalmologici

Alterazioni nella funzionalità visiva sono dovuti da un eccesso di alfa-sinucleina che ha come conseguenza la morte delle cellule dopaminergiche presenti nella retina. Attraverso la somministrazione della levodopa (farmaco che produce dopamina e che viene prescritto per correggere i deficit motori in pazienti con morbo di Parkinson) si può recuperare i difetti visivi e elettrofisiologici.

La retina viene così identificata come strumento per la diagnosi precoce nel Parkinson e nelle altre malattie neurodegenerative.

Secondo lo studio Seeing ophthalmologic problems in Parkinson disease — Neurology²  queste problematiche sono più comuni tra le persone con Parkinson:

• problemi di adattamento ai rapidi cambiamenti della luce;
• allucinazioni;
• problematiche con la percezione della profondità;
• problemi visivi e oculari (ad es. secchezza oculare).

Parkinson e disturbi alla vista: diplopia

La diplopia (o visione doppia) è uno tra i sintomi segnalati in letteratura. Questo particolare defict viene scatenato da una disfunzione delle vie oculomotorie del tronco cerebrale, nei lobi frontali e nei gangli della base. Alcune di queste problematiche possono scaturire da una diminuzione della dopamina o dall’interessamento corticale all’interno del processo di degenerazione neurologica provocata dal Parkinson

Uno studio pubblicato su “Frontiers in Neurology”¹ cita altri disturbi oculari legati alla Malattia di Parkinson sono:

• movimenti saccadici ipometrici;
• pursuit lenti;
• insufficienza di convergenza.

In questi casi è fondamentale, per i pazienti con Parkinson, richiedere una valutazione oculistica ed ortottica, volta ad analizzare ed, eventualmente, procedere a una riabilitazione di sintomi che vanno a intaccare il normale svolgimento delle attività del quotidiano.

Disturbi della vista nel parkinson: Il deficit del sistema saccadico

I movimenti saccadici sono movimenti volontari e rapidi degli occhi che hanno il compito di spostare nella fovea punti dell’ambiente che stiamo osservando.

L’esecuzione delle saccadi è associata all’attività di 3 aree principali:

• collicolo superiore;
• campi oculari frontali;
• nuclei oculomotori del tronco encefalico. 

A livello dei nuclei del tronco encefalico sono presenti due principali classi di neuroni fondamentali per il movimento saccadico:

• Cellule pause: si attivano quando gli occhi sono fermi, quindi durante la fissazione (sistema WHEN).
• Cellule burst: si attivano prima e durante la saccade (sistema WHERE). 

I centri del tronco dell’encefalo sono principalmente la sostanza reticolare paramediana pontina e la sostanza reticolare mesencefalica. Questi due centri “costruiscono” il tipico pacchetto motorio saccadico da inviare ai motoneuroni oculari sulla base delle specifiche della posizione finale che giungono da altri centri nervosi. Nei centri del collicolo superiore avvengono invece alcune importanti trasformazioni visuo-motorie.

Lesioni selettive a queste strutture neurali compromettono in diversa misura la capacità di generare movimenti rapidi degli occhi.

Nella Malattia di Parkinson le saccadi risultano dunque ipometriche associate a movimenti di inseguimento (pursuit) discontinui e frammentati in una serie di saccadi.

I saccadici costituiscono circa il 10% del tempo impiegato nella lettura; per tale motivo una mirata riabilitazione saccadica, della velocità di lettura e della componente visuo-spaziale può aiutare.

La terapia e la destione della malattia di Parkinson

A oggi non esiste una cura per la Malattia di Parkinson; una serie di trattamenti possono però agire nel tentativo di controllarne i sintomi. L’obiettivo è quello di ripristinare i livelli di dopamina per permettere un migliore svolgimento delle funzioni cerebrali.

Diversi specialisti si occupano della gestione del paziente Parkinson quali Neurologi, Fisiatri, Neuropsicologi, Fisioterapisti, Logopedisti ed Infermieri.

I farmaci che vengono solitamente somministrati includono: L-dopa, agonisti della dopamina, anticolinergici, amantadine, selegiline ed inibitori delle COMT.

L’intervento chirurgico può essere preso in considerazione per i pazienti in cui i sintomi della malattia non possono essere adeguatamente controllati con il trattamento farmacologico.

L’intervento più efficace oggi disponibile consiste nella Stimolazione Cerebrale Profonda (DBS) che consiste nell’inserimento di un elettrocatetere associato ad un neurostimolatore posizionato a livello del nucleo subtalamico.

Bibliografia

1. Vergence and Strabismus in Neurodegenerative Disorders — PubMed (nih.gov)(Sarah L. Kang, Aasef G. Shaikh, Fatema F. Ghasia) in Front. Neurol., 16 May 2018
2. Seeing ophthalmologic problems in Parkinson disease | Neurology (Carlijn D.J.M. Borm et al.) in “Neurology”, n. 94, 11 Marzo 2020.
3. Parkinson: non trascurate i problemi alla vista — IAPB Italia Onlus: Agenzia Internazionale per la Prevenzione della Cecità