Neglect: cos’è, come riconoscerlo, come curarlo

La redazione di Emianopsia ha il piacere di ospitare la Dott.ssa Chiara Spatafora: laureata in Ortottica e Assistenza Oftalmologica con ulteriore abilitazione in ottica. La Dott.ssa Spatafora ci propone un approfondimento incentrato sul neglect.

Prima di iniziare potete ascoltare l’intervento Neglect: cos’è, cause e principi riabilitativi della dott.ssa Casati, relatrice del webinar organizzato dalla Linari Medical.

Che cos’è il neglect?

La negligenza spaziale unilaterale è un disturbo neuro cognitivo che può essere definito come l’incapacità di interagire e rispondere agli stimoli che provengono da una parte specifica dello spazio. È una patologia complessa che abbraccia anche la sfera psicologica in quanto condiziona non solo la percezione che il paziente ha dello spazio circostante, ma a volte anche del suo stesso corpo.

Qual è la causa principale?

Questo deficit si manifesta principalmente in seguito a ictus o a traumi cerebrali, la persona perde completamente la consapevolezza dello spazio controlaterale alla lesione dell’emisfero cerebrale colpito. 

In Italia, la prevalenza generale dell’ictus è pari al 6,5%, ed è la terza causa di morte dopo i tumori e le cardiopatie. È significativo ricordare che ben il 70% dei pazienti che sopravvivono, a distanza di un anno dall’ictus, mantengono delle disabilità.

L’ictus determina molti deficit di natura diversa: motori, visivi e anche psichiatrici. All’interno dell’ampio gruppo delle alterazioni visive troviamo:

• emianopsia (la perdita della metà del campo visivo);
• l’alterazione dei movimenti oculari;
• il neglect.

In che zona è collocata la lesione cerebrale?

Generalmente questa patologia è associato a una lesione dell’emisfero destro per cui il paziente non avrà più consapevolezza degli stimoli provenienti da sinistra, quindi nello spazio controlaterale alla lesione. La causa principale è un danno di perfusione come ischemie e ictus appunto.

Si tratta di un disturbo selettivo perché la persona, inconsapevolmente, ignora metà dello spazio e questa metà è quasi sempre quella del lato sinistro. Raramente la negligenza spaziale è riconducibile a una lesione nell’emisfero sinistro perché questo ricopre altre funzioni fondamentali legate soprattutto alla comprensione e all’articolazione del linguaggio grazie alle aree specifiche di Broca e di Wernicke e non riconducibili quindi al riconoscimento spaziale.

È riconosciuto, infatti, statisticamente che questo deficit si manifesti molto più spesso e in forma molto più grave in seguito a lesioni dell’emisfero destro: per una percentuale tra il 33-85% si manifesta in seguito a ictus nell’emisfero destro, mentre si parla di una percentuale molto più ridotta di circa 0-25% tra i pazienti affetti da ictus nell’emisfero sinistro.

Neglect: tra regressione spontanea e cronicizzazione

Questo deficit visivo si manifesta nella fase acuta dell’ictus quindi può regredire spontaneamente, ma in alcuni casi purtroppo tende a cronicizzare. In uno studio condotto presso l’università di Bologna su un gruppo di 23 pazienti: nel 43% dei casi c’è stata una regressione del disturbo nel periodo successivo alla fase acuta dell’ictus, ma solo il 9% ha avuto un recupero totale di tale sindrome (A. Farnè et al., 2004).

È estremamente complesso poter capire se il disturbo possa regredire da solo o se cronicizzi perché devono essere presi in considerazione molti parametri:

• la localizzazione della lesione;
• la sua estensione;
• la gravità.

Nella fase acuta, pur avvalendosi degli esami di neuro-diagnostica, è molto difficile individuare esattamente la sede del danno cerebrale perché è possibile che ci siano ancora edemi che debbano riassorbirsi.

Come riconoscere questa patologia da altri deficit simili?

In questo caso il paziente non percepisce gli oggetti presenti nell’area opposta alla lesione, quindi ha un disturbo che fa parte della sfera visiva, ma è fondamentale ricordare che non ci sono effettivamente lesioni che coinvolgano le vie ottiche. Proprio per questo motivo è necessario fare una diagnosi differenziale tra neglect ed emianopsia: nel secondo caso abbiamo la perdita del campo visivo e questo è correlato a una lesione anatomica nelle vie ottiche.

Precisamente la forma più comune di emianopsia post-ictus è l’emianopsia omonima (per un approfondimento vi rimandiamo all’articolo “Emianopsia laterale omonima: ecco le problematiche“) che si manifesta a causa di una lesione retro-chiasmatica. Un’altra differenza fondamentale è che il paziente con emianopsia è consapevole della perdita del campo visivo, mentre quello con negligenza spaziale molto spesso non ha consapevolezza del proprio deficit, si parla infatti di anosognosia. L’anosognosia è un disturbo neuropsicologico per cui la persona affetta non si rende conto di avere un disturbo neurologico.

Il paziente con negligenza spaziale, nella fase diagnostica, può ironizzare o sminuire la propria difficoltà nel riconoscere gli oggetti presenti nello spazio sinistro perché nella sua personale percezione del mondo lui le vede, non ha alcuna coscienza del suo deficit né ne può intuire la reale gravità. Caratteristico sempre di questa patologia è il comportamento del paziente che tende a spostare lo sguardo e la testa spontaneamente verso lo spazio corrispondente alla lesione quindi generalmente verso destra.

All’interno del gruppo di disturbi neuro-motori che potrebbero assomigliare alla negligenza spaziale è presente l’atassia ottica che consiste nell’incapacità dell’individuo di interagire con un oggetto, c’è una discrepanza tra la coordinazione visiva e motoria. La differenza fondamentale tra le due condizioni è che nell’atassia ottica il paziente rimane comunque consapevole della presenza di questo oggetto anche se non riesce ad afferrarlo o a toccarlo.

I principali tipi di negligenza spaziale

In relazione allo spazio questa patologia può essere distinta in:

• personale: in questo caso il paziente non riconosce più la parte sinistra del suo stesso corpo: può arrivare a non truccarsi o radersi più a sinistra del volto, a non vestire più quella parte.
• peripersonale: per spazio peripersonale si intende quello che è prossimo al nostro corpo come gli oggetti che troviamo sul tavolo alla nostra sinistra: il paziente con deficit dello spazio peripersonale si ritroverà a lasciare nel piatto il cibo alla sua sinistra.
• extrapersonale: in questo caso si rappresenta lo spazio che ci è più lontano ed è estraneo al nostro corpo, ad esempio, lo spazio a sinistra quando guidiamo.

Come si svolge la fase diagnostica

Per la diagnosi oltre alla TAC per individuare le aree colpite dall’ictus si ricorre all’utilizzo di test, uno dei più usati è il BIT test (Behavioral Inattention test).

Si tratta di batterie di test convenzionali e comportamentali in cui il paziente è invitato a svolgere esercizi il più simile possibile ad azioni quotidiane: come copiare delle immagini e figure geometriche, scrivere un numero di telefono o disegnare un’immagine. Tipico nei soggetti affetti è disegnare, ad esempio, un fiore a metà, ovviamente a mancare sarà la parte sinistra.

Riabilitazione del Neglect

Nel corso degli anni sono stati studiate e testate terapie diverse non solo per la complessità del disturbo, ma anche per la difficoltà nel verificare l’efficacia della stessa terapia. Valutare l’attendibilità della terapia non è scontato proprio perché questo deficit visivo può risolversi spontaneamente.

Tra gli approcci terapeutici intrapresi troviamo tecniche riabilitative molto diverse tra loro:

• uso di un occlusore;
• musicoterapia;
• adattamento prismatico;
• stimolazione bimodale;
• uso di farmaci agonisti noradrenergici

L’adattamento prismatico

Grazie all’uso di prismi binoculari a base sinistra, che spostano l’immagine degli oggetti osservati a destra, e a un iter rigoroso di riabilitazione si può ottenere un miglioramento del neglect che si può protrarre per settimane e a volte mesi.

La stimolazione bimodale

La doppia stimolazione visiva e uditiva offre possibilità di recupero superiori agli strumenti tradizionali. Queste procedure riabilitative, spesso gestite da un team multidisciplinare costituito da neurologi, oftalmologi e ortottisti, richiedono di esercitare l’attenzione verso la parte di spazio in cui gli stimoli vengono solitamente ignorati.

Comprendono, in genere, una serie di esercizi visuo-esplorativi con diversi livelli di difficoltà e caratteristiche.

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Bibliografia

• What is a stroke – NIH review.
• Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion. Ictus cerebrale: linee guida di prevenzione e trattamento | SPREAD.
• Neglect and related disorders | Heilman.
• The assessment of visuo-spatial neglect after acute stroke | Stone.
• Visual impairment following stroke: do stroke patients require vision assessment? | Rowe.
• Patterns of spontaneous recovery of neglect and associated disorders in acute right brain-damaged patients | Farné et all.
• The anatomy of spatial neglect | Karnath.
• Visuo-spatio neglect: a systematic review of current interventions and their effectiveness | Laute.
• L’adattamento prismatico nella riabilitazione della negligenza spaziale unilaterale: una rassegna critica | A. Facchin.