Il Neglect: le prospettive riabilitative e le modalità d’intervento

Il neglect, o sindrome da eminegligenza spaziale, è fra i disturbi maggiormente indagati in neuroriabilitazione a causa dei suoi peculiari sintomi e del suo impatto nella vita quotidiana della persona affetta.

Questa condizione clinica porta la persona a non considerare una ristretta parte dello spazio, solitamente a sinistra, trovandosi così ad eseguire attività di vita quotidiana in modo asimmetrico. Come, ad esempio, mangiare, radersi o truccarsi considerando solo la parte sinistra del piatto o del proprio corpo.

Talvolta, le persone lamentano di avere porzioni di cibo troppo piccole, quando in realtà è perché mangiano solo la parte destra del piatto, ignorando il cibo presente nella parte sinistra dello stesso (fig. 1).

Alterazione dello spazio personale e peripersonale

Ma com’è possibile ignorare inconsapevolmente una parte del proprio corpo o dello spazio?
Il neglect è un disturbo neuro cognitivo acquisito che compromette la capacità delle persone di interagire con stimoli di vario tipo provenienti dall’emispazio sinistro, cioè quello controlaterale alla lesione. Quest’ultima, tendenzialmente, è un insulto cerebrale che interessa l’emisfero destro e compromette la capacità di esplorare ciò che è presente o ciò che avviene nello spazio controlesionale, ovvero quello sinistro. Questo può accadere anche in assenza di un deficit motorio o visivo che impedisca di rivolgere l’attenzione verso quella parte di spazio.

A seconda della gravità del disturbo, il deficit può interessare anche la capacità di rappresentazione mentale, come ad esempio le immagini mentali di un orologio o della piazza di una città.

Il paziente con eminegligenza spaziale, quindi, si comporta come se tutto ciò che è presente alla sua sinistra non esistesse, con una percezione alterata sia dello spazio intorno a sé che del proprio corpo. Inoltre, le persone con neglect non sono sempre consapevoli delle proprie difficoltà di esplorazione poiché la patologia si associa spesso ad anosognosia, cioè mancanza di consapevolezza di malattia. Questo aspetto complica il quadro clinico e il recupero del deficit, ponendo un’importante barriera nella presa in carico riabilitativa del paziente.

Le procedure riabilitative del neglect

Data la complessità del disturbo è necessario un team multidisciplinare costituito da figure professionali come neurologi, ortottisti, fisioterapisti e neuropsicologi. Le abilità del team riabilitativo sono basilari per individuare e trattare la sintomatologia, attraverso programmi riabilitativi adatti ai bisogni specifici della persona. La riabilitazione dell’eminegligenza spaziale viene attuata con metodologie differenti in base alla componente principale del disturbo e all’influenza della patologia sulla sfera psicologica.

Tra i vari approcci terapeutici, la neuropsicologia propone approcci riabilitativi di tipo top-down e bottom-up che sfruttano meccanismi cerebrali per ridurre lo squilibrio e il conflitto presente tra gli spazi e le rappresentazioni spaziali.

I meccanismi top-down

Le procedure riabilitative che si basano su meccanismi top-down richiedono al paziente di orientarsi attivamente verso il campo negletto, con lo scopo di dirigere l’attenzione verso la parte di spazio in cui gli stimoli vengono solitamente omessi. Comprendono, in genere, una serie di esercizi visuo-esplorativi con diversi livelli di difficoltà e caratteristiche.

Un esempio pratico sono i training di scanning visuo-spaziale in cui vengono presentati su uno schermo, in varie posizioni spaziali, una serie di stimoli differenti, richiedendo al paziente di individuarli. I trattamenti vengono adattati ai bisogni del paziente variando aspetti come il tempo di comparsa dello stimolo o l’intervallo di tempo tra i vari stimoli. 

Molte tipologie di trattamenti sono fruibili anche con compiti carta e matita: ad esempio, viene chiesto al paziente di barrare tutti gli stimoli che vede su un foglio, scansionandolo da sinistra a destra e cercando di ometterne il meno possibile.  Oltre ai compiti di detenzione visiva, possono essere utilizzati anche esercizi di lettura, copia di frasi, copia di disegni e descrizione di figure.

Per ottimizzare la prestazione, ci si avvale di suggerimenti visivi o acustici, come bande rosse agli estremi dello spazio o suoni che provengono dall’emispazio sinistro. I training di tipo top-down sono molto utilizzati, soprattutto con pazienti in acuto, poiché intuitivi e di facile applicazione. Tuttavia, nonostante la consistente letteratura alle spalle sulla loro efficacia, essendo basati sulla capacità di controllare volontariamente l’attenzione vi sono casi in cui non possono essere applicati per via delle limitazioni o deficit del paziente.

I meccanismi bottom-up

Le procedure riabilitative che seguono un approccio di tipo bottom-up non richiedono la partecipazione attiva del paziente ma, promuovono l’orientamento implicito verso il campo negletto attraverso stimolazioni propriocettive passive e/o attive. Possono essere utilizzate stimolazioni esterne, come quelle sensoriali, optocinetiche o propriocettive, per incrementare l’interazione del paziente con lo spazio controlesionale ignorato.

In questo panorama, si diffonde sempre più l’utilizzo di protocolli riabilitativi che richiedono di eseguire esercizi di puntamento (pointing) indossando degli occhiali a lenti prismatiche o prismi. Questi occhiali sono progettati per deviare il campo visivo di 10° a destra e indurre un adattamento visivo definito, appunto, prismatico. L’adattamento prismatico ottenuto dal training modula l’attività del cervello, sfruttando meccanismi sensori motori e di attenzione visiva per compensare il deficit del paziente.

I benefici dei training riabilitativi

Per poter essere efficaci, i training riabilitativi devono essere eseguiti con intensità, frequenza e durata nel tempo. Infatti, con la pratica quotidiana è possibile ottenere benefici non solo nell’esplorazione visiva ma anche a livello delle rappresentazioni spaziali.

Oltre ciò, poiché il neglect si caratterizza per un insieme di deficit relativi alla compromissione dell’elaborazione conscia delle informazioni, durante la presa in carico riabilitativa del paziente con neglect, è fondamentale lavorare in parallelo non solo sul deficit ma anche sulla consapevolezza dei suoi effetti e della patologia.

Pertanto, i trattamenti riabilitativi lavorano principalmente sullo sviluppo di consapevolezza del deficit e l’apprendimento di strategie di compenso del neglect, attraverso allenamenti esplorativi e l’osservazione delle difficoltà che emergono.  Quindi, nonostante vi sia un gradiente di recupero spontaneo nel neglect, intervenire tempestivamente con protocolli validati porta a miglioramenti stabili nel tempo e che si generalizzano a tutti gli aspetti di vita della persona, facilitandola.

Bibliografia

1. Facchin, A., Toraldo, A., & Daini, R. (2012). L’adattamento prismatico nella riabilitazione della negligenza spaziale unilaterale: Una rassegna critica. MR Italian Journal of Rehabilitation Medicine, 26(3), 33-40.
2. Felten, D. L., & Maida, M. S. (2017, March). Atlante di neuroscienze di Netter. Edra.
3. Frassinetti, F., & Ladavas, E. (2006). La riabilitazione del neglect attraverso diversi tipi di stimolazione sensoriale e l’adattamento prismatico. In La riabilitazione neuropsicologica. Premesse teoriche e applicazioni cliniche (pp. 325-342). Masson.
4. Guida per i familiari della persona con Neglect, Fondazione Santa Lucia IRCCS, Roma.
5. G. Vallar and C. Papagno, Manuale di neuropsicologia, Terza ed. Bologna: il Mulino, 2018.
6. Kandel, E., Schwartz, J., Steven, T. M., Siegelbaum, A., & Hudspeth, A. J. (2014). Principi di neuroscienze (IV). Milano: Casa Editrice Ambrosiana.
7. Làdavas, E. (2012). La riabilitazione neuropsicologica. Bologna: Il Mulino.
8. Làdavas, E., & Berti, A. (2014). Neuropsicologia. Bologna: Il mulino.
9. Làdavas, E., Serino, A., Bottini, G., Beschin, N., & Magnotti, L. (2012). Riabilitazione dell’eminattenzione spaziale unilaterale o neglect. La riabilitazione neuropsicologica: Un’analisi basata sul metodo evidence-based medicine, 35-56.
10. LIVOTI, V. Potenzialità e limiti dell’uso dei prismi ottici nella riabilitazione del neglect.
11. PRISMA – Bollettino Di Aggiornamento Dell’associazione Italiana Ortottisti Assistenti In Oftalmologia. Spedisce: Centro Organizzazione e Congressi, via Miss Mabel Hill 9, 98039, Taormina, Anno 2013, Numero 2
12. Rusconi, M. L., & Carelli, L. (2011). Efficacia a lungo termine della riabilitazione della negligenza spaziale unilaterale mediante lenti prismatiche: uno studio preliminare. QUADERNI DEL DOTTORATO IN PSICOLOGIA CLINICA, 2, 13-40.