Emianopsia: neuroscienze e riabilitazione neuropsicologica

L’emianopsia è tra i disturbi di campo visivo più frequenti in seguito a un danno cerebrale della via visiva primaria e si manifesta con un deficit visivo nello spazio controlaterale alla lesione. Le cause dell’emianopsia possono essere varie, dalla più comune come l’ictus a una lesione cerebrale traumatica o tumorale. La disabilità che ne consegue interessa soprattutto l’esplorazione visiva, che risulta essere lenta e inefficace poiché i pazienti non scansionano correttamente il campo visivo.

Questo comporta importanti limitazioni nelle attività di vita quotidiana delle persone che soffrono di emianopsia, come frequenti urti e cadute. Inoltre, trattandosi di patologie che colpiscono, spesso, soggetti di giovane età o in piena età adulta e lavorativa, è necessario considerare tutte le problematiche socio-sanitarie connesse alla situazione. Pertanto, la presa in carico riabilitativa del soggetto con emianopsia richiede un lavoro in equipe multidisciplinare e la creazione di un progetto riabilitativo personalizzato.

Valutazione funzionale del deficit e approcci riabilitativi

Per poter strutturare un intervento riabilitativo efficace è necessario effettuare una valutazione funzionale del deficit, attraverso esami strumentali e protocolli diagnostici specifici durante una visita oculistica o una valutazione neuropsicologica. Una volta inquadrato il caso, si può intervenire per ridurre la disabilità visiva del paziente e migliorare la sua qualità di vita con varie metodologie. Tra queste, la neuroriabilitazione offre uno scenario di interventi suddivisibili principalmente in tre diverse tipologie di approccio: sostitutivo, restitutivo e compensativo. 

La riabilitazione dell’emianopsia mediante approcci sostitutivi prevede l’utilizzo di un ausilio esterno per recuperare la visione nel campo visivo, senza necessitare l’implementazione di strategie da parte del paziente. In questo genere di disturbi sensoriali si tende a utilizzare un approccio di tipo sostitutivo nel momento in cui l’utilizzo dell’oggetto basta di per sé a compensare il problema visivo.

In particolare, tra gli strumenti di riabilitazione sostitutivi troviamo il trattamento con gli occhiali prismatici. I prismi proiettano parte del campo visivo cieco nel campo visivo intatto con l’effetto di una possibile espansione fino al 20% del campo visivo.

Per molto tempo sono stati utilizzati prismi su entrambi gli occhi, ma al momento si preferiscono occhiali con prismi su una sola lente, in modo da aumentarne l’efficacia e la comodità di utilizzo. Tuttavia, questi strumenti presentano diverse difficoltà, come la bassa tollerabilità, che ne limitano l’impiego. I prismi, ad esempio, possono causare problemi a lungo termine come la comparsa di diplopia o “visione doppia”, cioè una rappresentazione doppia di alcune parti del campo visivo.

Approccio restitutivo e plasticità cerebrale

L’approccio restitutivo, invece, promuove una presa in carico riabilitativa che mira a recuperare e ripristinare la funzione danneggiata, in questo caso la visione nel campo visivo perduto.

La riabilitazione di tipo restitutivo parte dal presupposto che vi siano ancora delle zone di visione residua.

Infatti, sebbene vi siano ancora numerosi quesiti aperti, sono sempre più gli studi che parlano di zone degradate ma non completamente cieche, in cui la capacità visiva è presente seppur le prestazioni siano inconsistenti. Generalmente, queste aree di visione residua si riscontrano ai margini dello scotoma e possono essere ricondotte ad aree sottostanti responsive, per cui parzialmente risparmiate dalla lesione.

Durante i training riabilitativi restitutivi per l’emianopsia si utilizzano protocolli che prevedono compiti di detezione visiva in cui gli stimoli vengono presentati ripetutamente e in maniera intensiva nelle aree di transizione. Si possono, così, sfruttare i meccanismi di plasticità cerebrale, come la sinaptogenesi e il potenziamento sinaptico, per promuovere la restituzione del campo visivo. Infatti, la stimolazione intensiva e il potenziamento delle connessioni tra queste aree di visione residua permette di ampliare i campi recettivi dei neuroni e restituire la capacità visiva.

I miglioramenti che si ottengono con i metodi restitutivi sono stabili ma i training riabilitativi difficili da attuare. Infatti, per essere individuate e stimolate le zone grigie necessitano di mappature definite ed esami del campo visivo specifici, come le microperimetrie, che sono però poco fruibili a causa dei numerosi problemi tecnici che comportano. Inoltre, i trattamenti restitutivi prevedono lunghi percorsi riabilitativi con grandi quantità di sessioni e stimolazioni ripetute e intensive.

Approccio compensativo e strategie di scanning visivo

Infine, i training riabilitativi con approccio compensativo tentano di sviluppare strategie di scanning visivo che permettano di adattarsi al deficit, sfruttando i circuiti cerebrali alternativi risparmiati dalla lesione come le aree parietali, il frontal eye field e i collicoli superiori. Nel trattamento dell’emianopsia, i trattamenti di tipo compensativo hanno il vantaggio di promuovere delle strategie oculomotorie efficaci per compensare la perdita di una porzione del campo visivo. Tali strategie sono necessarie in quanto nei pazienti emianoptici non vi è un recupero spontaneo del deficit.

In generale, gli approcci compensativi promuovono due tipologie di training: top-down e bottom-up.
I training di tipo top down sfruttano la stimolazione solo nell’ambito visivo e richiedono al paziente di scansionare volontariamente e in modo sistematico delle schermate in cui appaiono stimoli visivi.

Mentre, i training di tipo bottom-up sfruttano la stimolazione nell’ambito visuo-acustico. Un esempio è il training multisensoriale visuo-acustico che, tramite una stimolazione cross-modale visiva e uditiva, promuove dei movimenti oculari indirizzati verso il campo visivo emianoptico. La stimolazione visuo-acustica è in grado di stimolare le strutture sotto-corticali adibite alla programmazione dei movimenti oculari, aumentando così le probabilità di detezione degli stimoli visivi presentati nel campo cieco.

Gli strumenti riabilitativi compensativi sono efficaci e apportano benefici che si generalizzano in vari aspetti della vita quotidiana della persona che ne usufruisce.

Vengono utilizzati, generalmente, quando gli approcci restitutivi non possono essere applicati o hanno portato a pochi risultati, come ad esempio nei pazienti cronici con basse potenzialità di plasticità o con perdite del campo visivo importanti. Oppure, possono essere utilizzati in seguito a un trattamento restitutivo per ottimizzarne gli effetti.

In conclusione

In conclusione, poiché il recupero spontaneo del campo visivo avviene solo in una piccola percentuale di pazienti con emianopsia, le metodologie riabilitative e gli strumenti per ridurre il grado di disabilità giocano un ruolo sempre più importante nella neuroriabilitazione dei pazienti con perdita di campo visivo.

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