Edema maculare: visione offuscata e alterazione dei colori

La redazione di Emianopsia ha il piacere di ospitare la Dott.ssa Chiara Spatafora: laureata in Ortottica e Assistenza Oftalmologica con ulteriore abilitazione in ottica. La Dott.ssa Spatafora ci propone un approfondimento incentrato sull’edema maculare.

Edema maculare: cos’è?

Corrisponde alla fuoriuscita di liquido all’interno della regione centrale del polo posteriore della retina, ovvero, la macula. La retina è una struttura complessa, costituita da ben 10 strati, con caratteristiche anatomiche e fisiologiche ben distinte. La macula è particolarmente importante perché in essa si concentrano i coni, i fotorecettori deputati alla visione dei colori.

Per questo motivo è proprio in questa area che si forma l’immagine retinica e l’acuità visiva dipende strettamente dalla sua integrità. La macula è priva di vascolarizzazione, la presenza dei vasi potrebbe compromettere la funzionalità dei fotorecettori. L’edema maculare si viene a formare in seguito all’accumulo di liquido causato dalla rottura della barriera emato-retinica (RBR). Questa barriera ha il compito di filtrare il passaggio di molecole tra le strutture vascolari e la porzione retinica, internamente è formata dall’endotelio dei vasi retinici mentre esternamente dall’epitelio pigmentato.

Quali sono i sintomi?

La presenza del liquido provoca un ispessimento della macula e i principali sintomi che riferisce il paziente sono: visione offuscata, alterazione dei colori, deformazione delle immagini (metamorfopsia), fino ad arrivare alla perdita della vista con l’insorgere di uno scotoma centrale.

Questa malattia dell’occhio non causa però dolore e raramente, oltre al calo dell’acuità visiva, può manifestarsi con miodesopsie (conosciute come ”mosche volanti”) e fotopsie (i cosiddetti ”lampi di luce”).

Quali sono le cause?

Questa problematica può insorgere in seguito a molteplici patologie: le più comuni sono il diabete e la degenerazione maculare legata all’età, ma può essere associata anche alla retinite pigmentosa e alle uveiti.

Nel caso dell’edema maculare infiammatorio, infatti, le cause sono principalmente le uveiti, quindi l’infiammazione dell’uvea spesso soggetta a quadri di patologie sistemiche autoimmuni, oppure il post- intervento di cataratta che può determinare un’alterazione del flusso osmotico tale da compromettere la barriera emato-retinica.

Le malattie oculari più comuni nella società occidentale

Facciamo adesso un breve excursus in quelle che sono le malattie oculari più diffuse in occidente.

La retinopatia diabetica

La Retinopatia diabetica (RD) si manifesta in circa il 30% delle persone affette da diabete: tra i principali fattori di rischio troviamo la durata della malattia e il mancato controllo dello scompenso metabolico. Gli sbalzi glicemici, oltre all’aumento dell’età media, determinano gravi alterazioni a carico del microcircolo e ricordiamo che a livello oculare troviamo i vasi più piccoli del nostro organismo.

A livello eziologico il danno maculare è causato dal rilascio del fattore VEFG (Vascular endothelial growth factor): molecola che stimola la sintesi dell’endotelio vascolare quindi di nuovi vasi. Questo processo porta alla formazione di nuovi circoli ematici che sono estremamente fragili: facilmente si rompono e sono responsabili, a loro volta, di emorragie che compromettono ancora di più la visione. Per questo motivo tutte le persone affette da diabete sia mellito che secondario dovrebbero sottoporsi regolarmente a visite oculistiche accurate.

La terapia

In caso di Retinopatia diabetica si prevede principalmente l’iniezione di anti-VEFG quindi di principi attivi in grado di inibire la formazione di nuovi vasi. Uno dei più utilizzati è il Ranibizumab, di cui tra una iniezione e l’altra deve intercorrere almeno un mese. Nelle forme più gravi di edema si ricorre anche all’impianto intravitreale di desametasone: corticosteroide con potente azione antinfiammatoria. In linea generale però l’impiego dei cortisonici non rappresenta più la prima scelta perché possono causare cataratta secondaria e aumento della pressione oculare.

Degenerazione maculare legata all’età (DMLE)

La degenerazione maculare legata all’età rappresenta la prima causa di cecità nelle persone sopra i 60 anni, sono molti i fattori di rischio che concorrono alla sua insorgenza: l’esposizione protratta alle radiazioni solari, l’iride chiara, l’ipertensione e ovviamente la predisposizione genetica.

La patologia colpisce prevalentemente il sesso femminile e soprattutto nei primi stadi è difficile la diagnosi perché spesso non ci sono sintomi. La fase tardiva si differenzia, invece, in due forme:

• atrofica: la più comune e con una prognosi migliore e quella essudativa, la forma più grave e con uno sviluppo più repentino.
• essudativa (circa il 15-20% dei casi): si vengono a formare nuovi vasi dalla coroide che tendono a rompersi causando emorragie e successivamente subiscono processi di cicatrizzazione. Questo processo provoca prima metamorfopsie, poi la perdita irreversibile della vista. Attualmente per la forma essudativa come terapia si può ricorrere a iniezioni intravitreali anti-VEFG o alla terapia fotodinamica se la prima non risponde in modo efficace.

In alcuni casi l’edema maculare, soprattutto quando legato a malattie croniche degenerative o a tumori può portare al distacco retinico essudativo dove è necessario un intervento chirurgico tempestivo.

Una forma peculiare che coinvolge, invece, soprattutto il sesso maschile è la Corioretinopatia sierosa centrale: si tratta di un accumulo di fluido sottoretinico che non provoca generalmente un ingente calo dell’acuità visiva, ma soprattutto metamorfopsia quindi immagini deformate, solitamente rimpicciolite. La particolarità di questa malattia è che si manifesta in seguito a forti stress e può risolversi spontaneamente.

In cosa consiste la fase diagnostica?

In tutte le forme di edema la diagnosi si avvale degli stessi esami:

• fondamentale, in fase iniziale, un’accurata anamnesi che raccolga tutti i sintomi riferiti dal paziente e che permetta di escludere patologie che coinvolgano anche il nervo ottico;
• molto importante la misurazione dell’acuità visiva sia per lontano che da vicino, anche se in fase iniziale non è un dato sufficiente per la diagnosi perché come già ribadito non si ha subito la perdita dell’acuità visiva.
• un test, invece, molto utile in caso di alterazione maculare è il test di Amsler: test soggettivo, non invasivo, che permette di valutare in modo molto veloce la presenza di metamorfopsie che possono manifestarsi anche in fase precoce.

Per quanto concerne i test oggettivi troviamo invece:

• l’esame del fondo oculare;
• l’OCT: un esame fondamentale perché permette un’analisi quantitativa e qualitativa degli strati retinici, non è invasivo, è indolore e si può fare sia in miosi che in midriasi, quest’ultima modalità è preferibile. In caso di edema l’aumento di spessore e il sollevamento dello strato retinico coinvolto sarà facilmente osservabile. L’OCT deve essere ripetuto nel tempo perché assume un significato importante non solo nella diagnosi, ma anche nel follow-up della malattia e permette di capire se la terapia prescritta sia stata efficace;
• il campo visivo: un esame da condurre sempre in miosi e serve per valutare la presenza di scotomi: ovvero le aree in cui si è persa la percezione visiva a causa del danno fotorecettoriale.
• Infine la fluoroangiografia: l’esame più invasivo che prevede l’iniezione di un colorante, la fluorescina solitamente, nell’avambraccio. Il colorante evidenzia due circoli diversi quello retinico e quello coroideale così da permettere l’osservazione della fisiologica perfusione retinica o delle sue possibili alterazioni come appunto le neovascolarizzazioni. In caso di edema, infatti, avremo una iperfluorescenza data da un accumulo del colorante che si è concentrato nel fluido presente.

Ringraziamo la Dott.ssa Spatafora per questo approfondimento sull’edema maculare e vi invitiamo a leggere il suo articolo Cheratocono: come riconoscere sintomi e cause.