Diplopia: cos’è quali sono le cause e le cure

La redazione di Emianopsia ha il piacere di ospitare la Dott.ssa Valeria Russolillo, Ortottista Assistente di Oftalmologia. La Dott.ssa Russolillo ci propone un approfondimento sulla diplopia.

Che cos’è?

Quando siamo in presenza di questa problematica si ha la percezione di vedere due immagini distinte di un singolo oggetto. Si parla di diplopia monoculare quando questa è presente anche esaminando ogni occhio singolarmente. In questi casi la causa è da ritrovarsi in patologie a carico di una delle strutture del bulbo oculare come:

• cataratta
• maculopatia
• difetti di vista non corretti.

Viceversa, questo deficit viene detto binoculare quando è causato da disfunzioni del sistema oculomotorio; in questi casi la “visione doppia” scompare all’occlusione di uno dei due occhi. La diplopia binoculare è quella di maggiore interesse neuroftalmologico ed è la forma che più si manifesta nella popolazione generale.

Ecco un breve video pubblicato dalla Fondazione I.R.C.C.S. Istituto Neurologico Carlo Besta in cui viene data una panoramica su questa problematica.

Il prof. Giuseppe Pinter Lauria (Fondazione I.R.C.C.S. – Istituto Neurologico Carlo Besta) spiega la diplopia e la sinergia tra neurologi e oftalmologi.

Le cause della diplopia

Una causa comune è lo scompenso di uno strabismo preesistente in età pediatrica, questo è dovuto alla perdita progressiva delle riserve fusionali di compenso di eteroforie fino ad allora ben controllate. Nei casi più rari, invece, si può presentare come conseguenza di terapie antiambliopiche non adeguatamente condotte.

Questo disturbo è anche il campanello d’allarme di numerose patologie neuroftalmologiche, si presenta infatti come conseguenza di paralisi o paresi “centrale” della motilità oculare, ovvero oftalmoplegie manifeste in corso di lesioni infiammatorie e vascolari acute come, ad esempio, ictus cerebrali e TIA. La diplopia può anche essere il sintomo di esordio di altre patologie demielinizzanti del sistema nervoso centrale (come la sclerosi multipla) e autoimmuni (come la miastenia).

Quando questa problematica deriva da paralisi periferiche a carico dei nervi oculomotore comune, trocleare e abducente, che regolano e contribuiscono a mantenere l’allineamento degli assi visivi, è da attribuire alla presenza di patologie sistemiche, quali il diabete e l’ipertensione, non adeguatamente monitorate e trattate. Altro fattore scatenante può essere la presenza di:

• neoformazioni tumorali
• aneurismi intracranici
• ipertensione endocranica.

I pazienti possono anche sviluppare questo deficit:

• dopo un intervento chirurgico di distacco di retina
• in seguito a lesioni in sede orbitaria come, ad esempio, nei traumi dell’orbita con incarceramento muscolare
• in seguito a disfunzioni tiroidee infiammatore (in particolare il morbo di Basedow).

I sintomi

La “visione doppia” è l’unico sintomo che viene riferito dal paziente durante una valutazione ortottica, inoltre la sintomatologia soggettiva connessa è molto variabile e talvolta incongruente con quanto l’ortottista possa valutare oggettivamente, attraverso una numerosa batteria di test.

Ciò avviene per la presenza di più  fattori che contribuiscono a modificare la rappresentazione nello spazio della seconda immagine quali:

• la direzione di sguardo;
• la presenza di uno strabismo misto verticale, orizzontale o ciclotorsionale
• difetti refrattivi non corretti seppur noti al paziente
• patologie oculari concomitanti.

Da non sottovalutare è la percezione psicologica del proprio stato di salute visiva, per questo motivo non possiamo prescindere da ascoltare attentamente quanto riferito dal paziente ed effettuare un’accurata anamnesi patologica remota e attuale.

La sintomatologia oculare che si associa alla questo disturbo è legata al tipo di strabismo: se si tratta di uno strabismo divergente i pazienti riferiscono inizialmente sensazione di visione sfuocata, “vedere come attraverso una bolla d’acqua”, per poi passare a vedere due immagini ben distinte in presenza di luci forti o a neon con sensazione continua di abbagliamento.

In altri casi possiamo trovarci di fronte un paziente con diplopia verticale presente esclusivamente nello sguardo in alto o in basso, che aumenta inclinando la testa dal lato destro o sinistro, in questi casi diventerà problematico anche l’atto di scendere le scale perché la visione di queste sarà doppia.

Negli strabismi convergenti da paralisi o paresi del sesto nervo cranico il paziente lamenta diplopia solo nello sguardo da lontano, pertanto è invalidato alla guida e in tutte le attività a distanza. In questo caso è consigliata una valutazione chirurgica in tempi brevi, proponendo l’utilizzo della tossina botulinica al fine di risolvere parzialmente o totalmente tale quadro clinico.

La terapia

Per quanto riguarda la terapia, prima di tutto è importante trasmettere al paziente le informazioni base necessarie a comprendere questo disconfort visivo che nell’immediato non può essere risolto completamente e con il quale si deve intraprendere un lungo percorso di convivenza e monitoraggio.

Come già accennato in precedenza se la causa della comparsa di questo disturbo è da attribuire, per esempio, a un picco glicemico o ipertensivo, è compito dell’ortottista indirizzare il paziente al medico di medicina generale e allo specialista al fine di risolvere o stabilizzare la situazione personale del paziente e rivalutarlo alla luce di una nuova terapia e di eventuali indagini diagnostiche (quali, ad esempio, la risonanza magnetica per quanto riguarda la necessità di porre diagnosi di determinate patologie neurologiche).

Successivamente si rivaluta lo strabismo del paziente misurandolo oggettivamente in diottrie prismatiche (dp) per verificare come questo si è modificato nel tempo. In letteratura si evince che, nella maggior parte dei casi, si ha un notevole miglioramento iniziale dell’angolo di strabismo per poi osservare un modesto progresso e una sua stazionarietà nei successivi 10-12 mesi circa, prima dei quali è indicato assumere un atteggiamento di attesa nei confronti di interventi chirurgici.

Il quadro oculomotorio può risolversi completamente oppure può residuare una leggera diplopia con un piccolo angolo di strabismo inferiore alle 10-15 dp facilmente risolvibile con l’utilizzo di lenti prismatiche, che possono essere applicate o incorporate nelle lenti degli occhiali. In base al disagio riferito dal paziente le lenti prismatiche possono essere utilizzate anche temporaneamente nell’attesa della riduzione dell’angolo di strabismo.

Un altro accorgimento impiegabile solo sotto il consiglio di personale qualificato, Oculista e Ortottista, può essere l’utilizzo di filtri opacizzanti su misura per il paziente al fine di escludere la seconda immagine prodotta dall’occhio colpito da paralisi o paresi. In ogni caso è assolutamente sconsigliato di chiudere l’occhio con una benda o materiali simili e privarlo di ricevere la luce. L’ortottista è un professionista della riabilitazione e come tale il suo compito è riportare l’occhio a guardare avanti.

Bibliografia

• Guida alla professione di ortottista Litografia A. Trischitta – Messina Maggio 2009
• Visione binoculare e motilità oculare, teoria e trattamento dello strabismo, gunter k. Von Noorden
• Diplopia S. Bidot, D. Biotti, C. Vignal- Clermont